橘猫新闻 综合报道 最新发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，“十四五”时期，全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家。这一数据标志着我国在维护医保基金安全、打击欺诈骗保方面取得阶段性成果，有力守住了人民群众的“看病钱”“救命钱”。
国家医保局自成立以来，持续强化基金监管，探索建立飞行检查机制，坚持打防结合。过去几年，通过超常规推进涉医保基金违法违规专项整治，深入开展飞行检查和专项治理，执法高压态势已推动形成“不敢骗”的社会氛围。2025年1至6月，国家飞行检查已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。
针对倒卖回流药等历史顽疾，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，医保部门已在全国开展专项行动。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品的医保支出较2025年减少192亿元，同比下降20%。此外，还针对医院养老院勾连骗保、精神类医疗机构骗保、超量开药、诱导困难群众住院、异地就医违规使用医保资金等问题开展了系列专项治理。
面对骗保手段日益专业化、隐蔽化、团伙化的挑战，医保部门创新监管方式，强化大数据赋能。通过构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，显著提升了监督检查的精度和力度。今年6月16日至7月16日，国家医保局连续发布5批智能监管“两库”规则和知识点，至今已共发布19批，帮助定点医药机构实现主动合规、持续合规，将监管关口前移。“十四五”时期，医保智能监管事前提醒达2.49亿人次，提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元。截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达71%。
国家医保局聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理等七大机制，着力构建长效监管格局。推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠；出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”；建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒工作机制，凝聚监管合力。同时，强化社会监督，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度。“十四五”时期，全国共发放举报奖励4637人次，奖励金额859.81万元。不少引发社会关注的大案，正是通过群众举报获得线索并及时查处。
